| 申请企业名称 |
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| 备选企业名称 （请选用不同的字号） | 1. | |
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| 经营范围 | 许可经营项目：
一般经营项目：
（只需填写与企业名称行业表述一致的主要业务项目） | |
| 注册资本（金） | （万元） | |
| 企业类型 |
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| 住所所在地 |
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| 指定代表或者委托代理人 |
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| 指定代表或委托代理人的权限： 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。
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| 指定或者委托的有效期限 | 自 年 月 日至 年 月 日 | |
注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。
2、指定代表或者委托代理人的权限需选择“同意”或者“不同意”，请在□中打√。
3、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。
| 投资人姓名或名称 | 证照号码 | 投资额 (万元) | 投资比例（%） | 签字或盖章 |
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| 填表日期 | 年 月 日 | |||
| 指定代表或者委托代理人、具体经办人信息 | 签 字： | |||
| 固定电话： | ||||
| 移动电话： | ||||
| （指定代表或委托代理人、具体经办人 身份证明复印件粘贴处） | ||||
注：1、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。
2、投资人应对第（1）、（2）两页的信息进行确认后，在本页盖章或签字。自然人投资人由本人签字，非自然人投资人加盖公章。
